診療記録の請求



診療記録請求のための個人情報に関する条件

診療記録の請求にあたり、以下の条件に同意する必要があります。クリックすることで、以下の4項目について詳しい内容をご覧頂けます。


以下の診療記録の開示を求めます
* 患者本人より請求
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その他

「同意します」を選ばれた場合、医療記録請求フォームが表示されます
 
称号*
患者本人のお名前 * 患者本人の苗字 * 生年月日 * 診察券番号 *




住所 *

* * 郵便番号 *  



 
電話番号 * Eメールアドレス *    


   
 
請求する診療記録の詳細
 

     保険申請用書類  
 

     to as
 
診療記録の受け取り方法
(患者本人のパスポートあるいは身分証明書と委任状をご持参下さい)
電話番号
Eメールアドレス
   
診療記録の提供にかかる費用
1-50 ページ以下   100バーツ
> 50 ページ以上   50ページごとに 200バーツ
CD   1枚あたり 200バーツ

この料金には送料は含まれておりません。


Eメールにてオンラインでの決済方法について詳細をお送りします。どちらのアドレスにお送りしますか?

 
直接来院して受け取られるのではない場合には以下の書類を添付して下さい
 
患者本人のパスポートのコピー(.jpg, .pdf, .doc, .docx形式で10MB以下のサイズのもの)
 
委任状あるいは出生証明書(.jpg, .pdf, .doc, .docx形式で10MB以下のサイズのもの)
 

必要書類の全てが提出されない場合、診療記録の提供はできません。今一度全ての書類が提出されているかご確認下さい。