ข้าพเจ้ายินยอมว่า ข้อโต้แย้งต่าง ๆ ที่เกิดจากการใช้บริการจากโรงพยาบาลฯ ถ้าเกิดขึ้นและไม่สามารถตกลงได้ จะตกลงยินยอมระดับศาลในเมืองไทย ข้อมูลต่าง ๆ รวมถึงราคาค่ารักษาที่เกิดจากการติดต่อนี้ เป็นข้อมูลเบื้องต้นหรือเป็นเพียงการประเมินราคาที่เกิดขึ้นระหว่างโรงพยาบาลและข้าพเจ้าเองเท่านั้น ไม่สามารถส่งต่อหรือให้ผู้อื่นอ้างอิงเพื่อการรักษาได้ ข้อมูลการแพทย์และราคาที่เสนอนี้เป็นเพียงข้อมูลและราคาประเมินเบื้องต้น อันเกิดจากข้อมูลที่ทางโรงพยาบาลฯ ได้รับจากข้าพเจ้า ทางโรงพยาบาลฯ มีสิทธิ์ที่จะเปลี่ยนแปลงข้อมูลราคาได้